Aanmeldingsformulier – Vrijetijdsbureau

Activiteit/Evenement*

Ik vertrek met de bus vanaf Sintmaheerdt/ Synagogeplein/ Panhuyslaan of Lindehoeve?*

Ik wordt om 12.00 uur opgehaald bij de Klaver*

Bij nee, ik rij om 14.00 uur mee terug met de bus.

Naam (cliënt)*

Locatie*

Telefoon*

E-mailadres*

Ik neem begeleiding mee*

Ik heb begeleiding nodig vanuit het Vrijetijdsbureau*

Vrijetijdsbureau neemt hierover contact op of dit mogelijk is of niet.

Ik maak gebruik van*

Ik ga met de taxi*

Ik heb vervoer nodig vanuit het Vrijetijdsbureau*

Vrijetijdsbureau neemt hierover contact op of dit mogelijk is of niet.

Bijzonderheden